Оформление истории болезни при смерти больного

-

Оглавление:

Правила ведения медицинской документации медицинская карта стационарного пациента (история болезни) форма №003/у-80


Обязательно указываются данные трудового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности, № листа нетрудоспособности. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.

Оформление диагноза В медицинской карте указывается диагноз направившего учреждения; диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть карты сразу после осмотра пациента (диагноз оформляется полностью, с указанием сопутствующей патологии без сокращений). Клинический диагноз записывается на лицевую сторону медицинской карты в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар.

Если за время лечения пациента клинический диагноз был изменен, это должно найти отражение в истории болезни, лучше в форме этапного эпикриза.

Заключительный диагноз записывается при выписке пациента, в развернутом виде с указанием кода МКБ-10.

Об утверждении стандарта ведения карты стационарного больного, медицинской карты амбулаторного больного, истории развития ребенка (Утратил силу с 16 марта 2012 года)

Признать утратившими силу приказы Министерства здравоохранения Забайкальского края от 03 февраля 2009 года № 155 «Об утверждении стандарта ведения истории болезни стационарного больного и стандарта ведения медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)», от 19 апреля 2010 года № 65 «О внесении изменений и дополнений в приказ Министерства здравоохранения Забайкальского края от 03.02.2009 г.

№ 155».4. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителей руководителя министерства — начальника отдела организации медицинской помощи взрослому населению Р.А.Сариеву и начальника отдела охраны материнства и детства Н.Г.Игнатьеву.Министр здравоохранения Б.П.Сормолотов Приложение № 1к приказу Министерства здравоохранения Забайкальского краяот 29.03.2011 № 101(с изменениями, внесеннымиприказом Министерства здравоохранения Забайкальского края )Стандарт ведения карты стационарного больного.

Рекомендуем прочесть:  Бланк договора купли продажи по доверенности скачать

Еще раз о врачебной тайне после смерти пациента в связи с новым определением КС

Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323) четко урегулировано, что сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском освидетельствовании и лечении, составляют врачебную тайну (часть 1 статьи 13 ФЗ № 323). На основании части 2 статьи 13 ФЗ № 323 не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей.

Образец Стандарты по ведению медицинской документации.

Исключением являются 10 случаев, перечисленные также в статье 13, при которых допустимо разглашение врачебной тайны пациента без его согласия. Случай, рассматриваемый нами, не входит в число возможных оснований для разглашения сведений, составляющих врачебную тайну пациента после его смерти.
Новгородская областная клиническая больница

Поскольку врачи, особенно молодые, и те, кто давно работают, не всегда их держат в памяти, мы сочли также необходимым внести в приказ основные положения по вопросам получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство клинико-экспертной работы.

Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств по случаям оказания медицинской помощи, развитие системы вневедомственной экспертизы значительно повысило требования к заполнению медицинской документации и вызвало необходимость утвердить правила заполнения основных форм медицинской документации на уровне области.
За основу были приняты правила, разработанные в Новгородской областной клинической больнице. Главные специалисты комитета по охране здоровья населения области внесли необходимые корректировки по службам, и приказ начал действовать по территории всей области.

Ниже приводится текст «Правил», чтобы читатель смог использовать их для своей работы.

Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом стационаре — Цыганков Б.Д.

Поэтому название «история болезни» — достаточно условное. Современное название истории болезни «Медицинская карта стационарного больного» условно в такой же мере, поскольку подобная карта заводится на всех, помещенных в стационар, а не только на больных.В истории болезни ведутся записи, фиксирующие результаты медицинского обследования состояния здоровья пациента, результаты лабораторных, инструментальных исследований, данные медицинского наблюдения за состоянием пациента в течение всего времени его пребывания в стационаре.

Поэтому история болезни оказывается тем медицинским документом, который содержит сведения, характеризующие состояние здоровья находившегося в стационаре человека и выявленные у него болезненные расстройства. Эти сведения служат основанием для постановки диагноза болезни, оценки трудоспособности пациента, определения его профессиональной пригодности, решения возникающих социальных проблем.

Правила ведения медицинской документации медицинская карта стационарного пациента (история болезни) форма №003/у-80

Обязательно указываются данные трудового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности, № листа нетрудоспособности.

Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.

Оформление диагноза В диагноз направившего учреждения; диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть карты сразу после осмотра пациента (диагноз оформляется полностью, с указанием сопутствующей патологии без сокращений). Клинический диагноз записывается на лицевую сторону медицинской карты в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в .

Если за время лечения пациента клинический диагноз был изменен, это должно найти отражение в истории болезни, лучше в форме этапного эпикриза. Заключительный диагноз записывается при выписке пациента, в развернутом виде с указанием кода МКБ-10.

Следует стремиться выделить одно основное заболевание, определяющее тяжесть и прогноз заболевания.

История болезни: нормативная база, оформление, требования

В истории болезни учитываются проводимые пациенту процедуры и манипуляции.

Словом, история болезни – основной документ, который может сказать, что происходило с пациентом в стационаре.

Именно поэтому история является единственным документом, который встанет на защиту клиники в случае спорной ситуации.

Скачать образец истории болезни вы можете ниже.

Используйте в своей работе ВАЖНО!Необходимо помнить, что согласно положениям Федерального закона от 21.11.11 г. № 323-ФЗ

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

. Лечащий врач (лицо, непосредственно отвечающее за лечение конкретного пациента) несет ответственность не только за лечение, но и за оформление медицинской документации.

Указание на то, что история болезни является важным документом в юридическом аспекте, можно встретить еще в приказе Минздрава СССР 1980 г.: «Данные медицинской

Условия правильного оформления рубрики «Сопутствующие болезни»:

Осл: первично сморщенная почка с развивающейся хронической почечной недостаточностью (объективные данные).

То есть лечащий врач отвечает за все.

Прорыв крови в желудочки, дислокация головного мозга. соп: Эмфизема легких в — по типу «сочетанных» — (не смертельных по отдельности, но приводящих к общему смертельному осложнению) осн: диффузный кардиосклероз, стенозирующий коронароатероматоз в сочетании с гипертонической болезнью-2 (гипертрофия стенки левого желудочка сердца) и эмфиземой легких (начало формирования легочного сердца) осл: обострение хронической сердечной недостаточности (перечень объективных данных.
соп: хронический калькулезный холецистит. С позиций закона смерть — это «изменение гражданского состояния».

Регистрация смерти производится отделом ЗАГС на основании паспорта умершего и «врачебного свидетельства о смерти».

Похожие новости

Договор купли продажи транспортного средства между физическими лицами бланк

Кто является участниками образовательных отношений в школе по законод

Как проверить очередь на операцию